Montag, 1. Oktober 2012

Wenn Ärzte krank machen:
Die "Nocebos" geschwätziger Mediziner

Bericht und Kommentar: "Mit Nocebo vom mündig-informierten Patienten zurück in die Duldungsstarre"

Ärzte können krank machen. Das ist jetzt nicht der gequälte Aufschrei eines Patienten nach zwei Stunden und länger im Wartezimmer - und auch nicht die Klage über eine Fehldiagnose oder sonstigen weissbekittelten Pfusch nach allen Regeln der ärztlichen Kunst. Nein, es geht um sogenannte Nocebos. Das ist das Gegenteil der sattsam bekannten wundesam helfenden Placebos. Aber es macht eben krank.

Placebos kennt jeder, der mal eine Apothekerzeitschrift, die sogenannte "Rentner-Bravo" überflogen hat - oder, wissentlich oder nichts ahnend, an einer pharmakologischen Studie teilgenommen hat. Diese Scheinmedikamente ohne Wirkstoff versetzen dank dem blinden Glauben in den kompetenten akademischen Verschreiber ganze Krankheitsberge. Einfach gesagt: die Patienten Glauben, sie würden einen Wirkstoff zu sich nehmen - und das hilft dann mehr oder weniger so gut wie das "echte" Medikament (manchmal).

Beim Gegenstück zum Placebo, dem Nocebo funktioniert das ähnlich - nur umgekehrt.

Unbedachte Äußerungen von Ärzten sind zum Beispiel solche Nocebos. Sie können den Patien dermaßen verunsichern, dass er kränker wird als er tatsächlich ist - oder überhaupt erst krank. Das Gleiche gilt für eine allzu ausführliche Aufklärung über Behandlungsrisiken.

Nun diskutieren viele Mediziner darüber, ob es für Patienten ein "Recht auf Nichtwissen" geben soll.

Eine ganze Reihe von Studien will nachgewiesen haben, dass Beschwerden und Symptome häufiger auftreten, wenn der Arzt die Patienten auf mögliche Nebenwirkungen aufmerksam macht. Der Nocebo-Effekt sei vielen Ärzten allerdings weit weniger geläufig als sein Gegenteil, der Placebo-Effekt, zitiert das Deutsche Ärzteplatt Winfried Häuser, Ärztlicher Leiter des Schwerpunktes Psychosomatik am Klinikum Saarbrücken und Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft.

In einer bereits 2001 erschienenen Arbeit hatte ein Göttinger Forscherteam um den Psychologen Michael Pfingsten 50 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen geteilt. Alle Probanden sollten Kniebeugen machen, doch nur der einen Gruppe wurde gesagt, der Test könne leichte Schmerzen verursachen. Der anderen Gruppe erzählte man, die Übung tue nicht weh.

Tatsächlich gingen die Teilnehmer, die Probleme erwarteten, weniger oft in die Knie als die Patienten in der anderen Gruppe; außerdem gaben sie hinterher stärkere Schmerzen zu Protokoll.

  Wenn das Libido-Aus angekündigt wird...   

In einem anderen Versuch verabreichten Ärzte Patienten mit koronarer Herzerkrankung 50 Milligramm des Betablockers Atenolol und klärten nur einen Teil der Teilnehmer darüber auf, dass eine der Nebenwirkungen sexuelle Funktionsstörungen sein könnten.

In der Gruppe, die überhaupt nichts von Nebenwirkungen wusste, hatten nur drei Prozent der Patienten Schwierigkeiten im Bett. Den Teil der Patienten, den man über die Arznei informiert hatte, ohne die sexuelle Dysfunktion zu erwähnen, traf es in 16 Prozent der Fälle. Und die Gruppe, die über alle Nebenwirkungen inklusive der möglichen Sex-Störungen Bescheid wusste, zeigte zu 31 Prozent Ausfälle bei der Libido.

"Angehende Mediziner und Ärzte in der Fort- und Weiterbildung müssen mit einem speziellen Kommunikationstraining für solche Zusammenhänge sensibilisiert werden", fordert der Saarbrücker Psychosomatik-Experte Häuser. Der Arzt müsse die Macht seiner Worte kennen und diese zum Nutzen des Patienten einsetzen. "Das sollte auch in der Pflegeausbildung vermehrt berücksichtigt werden", sagt Häuser.

Es sei eben ein Unterschied, betont Häuser, ob man dem Hilfesuchenden sage: "Die meisten Patienten vertragen die Maßnahme sehr gut", oder: "Fünf Prozent berichten über Nebenwirkungen". Eine Studie bei Punktionen hatte zum Beispiel ergeben, dass sich Angst und Schmerz bei Patienten verstärken, wenn die Ankündigung Wörter wie "stechen", "brennen", "wehtun", "schlimm" oder "Schmerz" enthält.

   Mehr Schmerzen bei negativen Erwartungen   

Dann werden negative Erwartungen geweckt, die vermehrt den Neuro-Botenstoff Cholecystokinin freisetzen, der bei Panik eine Rolle spielt. Wie verschiedene neurobiologische und psychologische Arbeiten außerdem gezeigt haben, vermindern Nocebo-Reaktionen die Freisetzung von Dopamin und körpereigenen Opioiden, was die Schmerzempfindlichkeit erhöht. Frauen sollen für den Nocebo-Effekt übrigens empfänglicher sein als Männer.

Die weit verbreitete Annahme in der Medizin, dass Angst und Schmerz verringert würden, wenn man den Patienten vorher ins Bild setze, was auf ihn zukomme, und sich hinterher mitfühlend zeige, sei so nicht zu halten, befürchtet der Co-Autor der Studie, Emil Hansen. Der Anästhesist am Universitätsklinikum Regensburg sagt: "Patienten sind für negative Suggestionen, vor allem in existentiell bedrohlich empfundenen Situationen wie einer Operation, bei einer schweren Krankheit oder einem Unfall stark empfänglich." In Extremsituationen befänden sich Menschen häufig in einem natürlichen Trancezustand, in dem sie erhöht beeinflussbar seien. "Dieser Bewusstseinszustand ist anfällig für Missverständnisse durch wortwörtliches Verstehen, doppeldeutige Worte und negative Suggestionen", so Hansen.

Vor diesem Hintergrund sieht Häuser dringend Aktualisierungsbedarf bei den Empfehlungen der Bundesärztekammer zur Patientenaufklärung, die aus dem Jahr 1990 stammen: Häuser ist der Meinung, jetzt müsse die Frage diskutiert werden, ob ein Patient ein Recht auf Nichtwissen habe, wenn es um Komplikationen bei Eingriffen oder Nebenwirkungen gehe.

Vom Gesetzgeber ist eine umfassende Informationspflicht vorgeschrieben: Die Folge sind detaillierte Beipackzettel, mehrseitige Aufklärungsbögen und Einverständniserklärungen. Die Autoren des "Ärzteblatt"-Artikels stellen zur Diskussion, ob diese Maßnahmen - neben der wünschenswerten Information - Patienten nicht zu stark verunsichern und Nocebo-Effekte auslösen.

jos


chronischLEBEN-Kommentar:
Mit Nocebos vom mündig-informierten Patienten
zurück in die alte Duldungsstarre

Was jetzt so wort-chic als "Nocebo" daher kommt, ist neuer Wein in alten Schläuchen. Erfahrene Ärzte kennen sie, die Patienten unter uns, die nur mal irgendwo die Flöhe husten gehört haben - und schwupps verfloht sind wie Nachbars Lumpi.


Der alte Moliére hat den Nocebikern mit seinem "Eingebildeten Kranken" ein dramatisches Denkmal auf die Bretter gestellt, die die Theaterwelt bedeuten. Und wir alle - mich eingeschlossen - sind mehr oder weniger Naturtalente in Sachen Hypochondrie; machen wir uns da nichts vor. Ich denke manchmal aufsässig und selbstzerfleischend darüber nach, ob zum Beispiel das Internet mit seinem überreichen Angebot an furchterregenden und ach so interessanten Krankheiten mir wirklich nur gut tut.

Aber wie gesagt: Die mehr oder weniger begabten Hypochonder gibt es seit es Mediziner gibt - und die verdienen eigentlich ganz gut an ihnen.

Mein Vorschlag: Wer an einem "Nocebo" leidet, müsste doch eigentlich ganz einfach mit einem Placebo geheilt werden können.


Aber gar so lustig sind die von Häuser und Hansen präsentierten Studien gar nicht. Ein Nebensatz in ihren Veröffentlichungen läßt aufhorchen: Sie erwähnen, fast wie nebenbei, die "vom Gesetzgeber vorgeschriebene umfassende Informationspflicht detaillierten Beipackzettel, mehrseitige Aufklärungsbögen und Einverständniserklärungen".

Diese sich entwickelnde Transparenz ist den eher konservativen Medizinern und der Pharmaindustrie schon lange ein Dorn im Auge. Fast schon zwangsläufig stellen jetzt die Autoren der Nocebo-Studie denn auch die scheinheilige Frage, ob Patienten durch dies Informationsgedöns "nicht zu stark verunsichert werden".

Unterm Strich ist die Nocebo-Diskussion nichts anderes als wieder einmal der Versuch, den seit einiger Zeit behutsam keimenden mündigen und bensser informierten Patienten möglichst doch wieder von der gleichen Augenhöhe in die Duldungsstarre zurück zu befördern.

Norbert Jos Maas



Keine Kommentare:

Kommentar veröffentlichen

Sie können hier einen Kommentar schreiben - bitte mit Namensnennung
Oder schreiben Sie mir eine Mail an: 
redaktion@chronisch-leben.de